Adelgazar en 2019: últimas evidencias

La obesidad lleva tiempo como uno de los problemas de salud pública más importantes a nivel mundial. Para su tratamiento y prevención el mayor reto supone hallar estrategias para adelgazar que sean efectivas y asumibles por las personas con exceso de peso.

Por otro lado, la prevención de la obesidad debe ser contemplada como un elemento esencial, actuando antes de que el exceso de peso determine un riesgo importante para la salud. Para ello, es necesaria una serie de intervenciones para promover el cambio en el estilo de vida y en el entorno de los pacientes. El objetivo es conseguir y mantener un peso corporal adecuado.

Existen diferentes estrategias dietéticas para conseguir una reducción de peso efectiva. A continuación las analizaremos en función de los últimos estudios y evidencias.

Diferentes dietas para adelgazar: últimas evidencias

En base a las últimas evidencias disponibles, se puede establecer que cualquier planteamiento dietético es efectivo para la perdida de peso, en tanto en cuanto determine un balance energético negativo. De este modo, si las calorías ingeridas son menores que las gastadas, la bajada de peso se producirá. Para ello es indispensable, además, un alto grado de seguimiento o adherencia a la dieta.

Por otro lado, las dietas para adelgazar pueden contemplar la simple reducción calórica, manteniendo el equilibrio entre macronutrientes. Estas serían las conocidas como dietas equilibradas, hipocalóricas. Por el contrario, existiría otro tipo de planteamiento dietético que desecharía el equilibrio y establecería diversas modificaciones en la proporción de los macronutrientes. Veamos.

Dietas bajas en carbohidratos y dietas bajas en grasas

En los últimos tiempos, las dietas cetogénicas bajas -o muy bajas- en carbohidratos se han hecho populares dentro de las estrategias para la pérdida de peso. Existe cierta evidencia sobre su efecto de disminución del apetito y del deseo de comer. Esto podría estar propiciado en parte por una menor disminución del péptido de la saciedad, el YY, en comparación con otro tipo de dietas, como las dietas bajas en grasa.

A pesar de las aparentes dificultades para la implementación de dietas muy bajas en carbohidratos, se ha observado que la adherencia a estos esquemas restrictivos es similar a la producida con dietas bajas en grasas.

Hasta en 4 de 5 ensayos clínicos, las dietas que incluían menos de 50 g de hidratos de carbono al día determinaron una mayor pérdida de peso. Estas dietas se comparaban con dietas moderadamente reducidas en energía, durante períodos de 4 a 12 meses.

De igual modo, 4 meta-análisis han concluido que las dietas cetogénicas muy bajas en carbohidratos, con menos del 20 % de la energía en forma de carbohidratos (en las dietas equilibradas suponen más del 50 %) y, en general, todas las dietas bajas en carbohidratos, son superiores a las dietas bajas en grasa.

El problema de estos estudios es la selección de un grupo control adecuado con el que comparar las dietas bajas en carbohidratos. Y es que estas no suelen presentar un objetivo específico de reducción de calorías. De este modo, en la mayoría de estudios la dieta control era una dieta baja en grasa con o sin restricción calórica.

En conclusión, es posible que los efectos beneficiosos de la ingesta reducida en hidratos de cabono sea el resultado de una disminución significativa en la ingesta de energía y sea este déficit energético el responsable último de una mayor pérdida de peso.

Dietas no tan bajas en carbohidratos

Algunos ensayos clínicos han comparado el impacto de diferentes cantidades de carbohidratos y grasas en la pérdida de peso. Todos esos estudios han mostrado que una dieta baja en carbohidratos (desde el 15 hasta el 45 % de las calorías) determinaban una pérdida de peso similar a una dieta con las mismas calorías pero con mayor contenido en hidratos de carbono.

En cuanto al efecto sobre el riesgo cardiovascular, una dieta muy baja en carbohidratos determina una significativa disminución en los triglicéridos, comparado con las dietas bajas en grasa. Por otro lado, la disminución de la grasa de la dieta conlleva una mayor disminución del colesterol LDL (colesterol malo), pero también del colesterol HDL (colesterol bueno).

Sin embargo, es posible que el efecto cardioprotector de la dieta sea el resultado de la restricción calórica per se, más allá del origen de la reducción (grasa o carbohidratos).

Seguridad de las dietas muy bajas en carbohidratos

En los últimos tiempos, ha sido muy cuestionada la seguridad de las dietas muy bajas en carbohidratos. Sin embargo, este tipo de dieta durante 4 meses no produce alteraciones significativas en los niveles de transaminasas, ácido úrico plasmático y bilirrubina total. Tampoco en el equilibrio ácido-base, comparado con una dieta equilibrada reducida en calorías.

Sí se han podido documentar algunos efectos adversos transitorios a corto plazo. Entre ellos está la astenia, dolor de cabeza, náuseas, debilidad muscular y fatiga. La pérdida de cabello y la constipación han sido identificados por algunos individuos después de 4 a 12 meses de dieta.

Por otro lado, la seguridad a largo plazo de este tipo de dietas no está bien documentada. De este modo, su planteamiento a largo plazo podría no ser una opción, especialmente a la luz de un reciente metanálisis que sugiere una mayor mortalidad relacionada tanto con un consumo muy reducido de hidratos de carbono, como muy aumentado a largo plazo.

Dietas mixtas bajas en carbohidratos

La combinación de diferentes dietas puede suponer una ventaja en la pérdida de peso. De este modo, una fase de 40 días con un aporte bajo de carbohidratos, seguida de un periodo de 4 meses de Dieta Mediterránea normocalórica llevó a pérdidas de peso notables en individuos obesos durante un total de 12 meses.

Pérdida de peso y proteínas

Existe la creencia de que el aumento en la ingesta de proteínas va a determinar una mayor pérdida de peso. Sin embargo, muchos estudios de entre 2 y 24 meses no han podido detectar este efecto. De este modo, una dieta con las mismas calorías y un contenido estándar de proteínas muestra resultados similares. En este mismo sentido, las dietas omnívoras parecen producir resultados comparables en la pérdida de peso que las dietas ovolacteovegetarianas, menos proteicas.

Dieta alta en proteínas y composición corporal

Los efectos sobre la preservación de la masa magra o la disminución de grasa abdominal no han podido ser demostrados a partir de dietas con un contenido elevado de proteínas. De este modo, según algunos estudios, cuando una dieta baja en calorías se combina con ejercicio de resistencia durante 4 meses, la ganancia en masa muscular es similar con una dieta alta en proteínas y una dieta convencional.

Por otro lado, los estudios tampoco muestran beneficios de una dieta alta en proteínas sobre los factores de riesgo cardiovascular. De este modo, los triglicéridos o el colesterol no se ven beneficiados por un mayor contenido de proteínas de la dieta.

Proteínas en el desayuno

El contenido en macronutrientes en el desayuno para la pérdida de peso no ha sido muy bien estudiado, a pesar de que un desayuno rico en proteínas podría producir respuestas de saciedad y una menor ingesta total de calorías.

En este sentido, un estudio con diabéticos observó cómo la pérdida de peso con un desayuno alto en proteínas de soja era mayor, seguido de un desayuno alto en proteínas de varias fuentes y mucho menor con un desayuno alto en hidratos de carbono. De este modo, el contenido proteico del desayuno puede ser importante, aunque la evidencia no es concluyente.

Ayuno intermitente para adelgazar

El ayuno intermitente no parece proporcionar un beneficio adicional en la pérdida de peso comparado con una restricción calórica continuada. Además, se ha observado un posible efecto de aumento del colesterol LDL derivado del ayuno intermitente.

Los estudios al respecto han evaluado diferentes patrones. Uno de ellos es la alternancia de días con el 25 y el 125 % de los requerimientos energéticos, respectivamente. Otro programa incluye una semana que contempla 3 días de restricción calórica moderada, 3 días de restricción energética severa y un día de ingesta alimentaria a voluntad.

Dada la ausencia de beneficio adicional del ayuno intermitente para la pérdida de peso y la falta de evidencia sobre su seguridad a largo plazo, el ayuno intermitente solo debería contemplarse en casos en los que el restos de opciones hayan fracasado.

Sustitutos de comidas para la pérdida de peso

La sustitución de comidas por sustitutos controlados en nutrientes y calorías puede determinar resultados favorables en las intervenciones para el control del peso. De este modo, pueden ser consideradas como una opción de tratamiento.

Grupos de alimentos en los programas de pérdida de peso

Algunos estudios han examinado el efecto de los diferentes grupos de alimentos en la pérdida de peso, más allá de los nutrientes específicos que contienen.

Adelgazar con frutas y verduras

Las frutas y verduras son alimentos con escasa densidad energética, alto contenido en agua, fibra, vitaminas y sustancias antiinflamatorias. Por lo tanto, se trata de alimentos con un potencial impacto positivo en la pérdida de peso.

Algunos estudios señalan una asociación positiva entre el aumento del consumo de frutas y verduras y la pérdida de peso. En este sentido, un mayor consumo podría determinar la reducción de otros alimentos más calóricos, principalmente lácteos, carnes, pan y dulces.

Cereales enteros en la pérdida de peso

En un estudio clínico de 3 meses de duración se comparó una dieta que contenía productos derivados de cereales enteros con otra que contenía cereales refinados. La pérdida de peso fue similar en los dos grupos. Sin embargo, se observó una mayor reducción en la circunferencia de la cintura, menores niveles de glucosa plasmática y una menor presión sanguínea en el grupo de los cereales enteros.

Legumbres y pérdida de peso

En cuanto a las legumbres, un meta-análisis que incluía 21 ensayos aleatorizados concluyó que las dietas con legumbres determinaban una mayor pérdida de peso que las dietas sin legumbres, aunque la diferencia era pequeña.

En otro estudio, se comparó una dieta reducida en calorías con la misma dieta en la que se sustituyeron 30 g de proteína animal por proteína de soja. La pérdida de peso no varió, pero sí se redujo el colesterol total y el LDL con la dieta de soja.

Frutos secos y pérdida de peso

Los frutos secos también pueden afectar beneficiosamente a la pérdida de peso. Se sugiere para ello un efecto favorable sobre la saciedad que puede determinar una reducción energética en la ingesta. Sin embargo, los estudios clínicos han mostrado resultados controvertidos.

Los suplementos con nueces o con almendras en cantidades equivalentes al 15 % del total de la energía ingerida no determinaron diferencias en la pérdida de peso a corto plazo. Sin embargo, dos estudios que incluían 30 g de nueces al día durante 12 meses o 50 g de almendras durante 3 meses observaron mayores pérdidas de peso en comparación con una dieta sin frutos secos.

En cuanto al riesgo cardiovascular, un estudio encontró una mayor disminución en el colesterol total y LDL con el consumo de nueces. De igual modo, en otro estudio se encontró una mayor disminución en el colesterol LDL y un mayor aumento en el colesterol HDL (colesterol bueno) en el grupo control, comparado con el grupo suplementado con almendras.

Exclusión de alimentos refinados

Existen algunos estudios que optan por excluir de la dieta uno o varios grupos de alimentos para comprobar su efecto sobre la pérdida de peso. Por ejemplo, un estudio con hombres obesos examinó el efecto de excluir de la dieta los alimentos altamente refinados, como la mantequilla, el aceite vegetal, los procesados cárnicos y los productos azucarados, sin otras restricciones complementarias. Después de 2 años, los participantes habían perdido el 6 % de su peso corporal inicial.

En resumen, los planteamientos dietéticos centrados en grupos de alimentos específicos presentan unos efectos modestos sobre la pérdida de peso. Sin embargo, aunque estas intervenciones no alcancen una pérdida de peso sustancial, pueden determinar beneficios complementarios de ámbito cardiovascular y metabólico que deben ser tenidos en cuenta.

Patrones dietéticos para la pérdida de peso

Los planteamientos dietéticos que se centran en determinados nutrientes o grupos de alimentos han sido criticados por proporcionar una visión sesgada. De este modo, los alimentos reales de la dieta deberían considerarse como combinaciones heterogéneas de nutrientes y sustancias en las que tendrían lugar diversas interacciones y sinergias. Este planteamiento recurre al concepto de los patrones dietéticos y la manera en la que podrían potenciar la pérdida de peso. Ejemplos de los patrones dietéticos más populares serían las dietas vegetarianas, la Dieta Mediterránea y la dieta nórdica, entre otras.

Dieta Mediterránea y pérdida de peso

Los estudios sobre la dieta mediterránea no revelan diferencias sustanciales de este tipo de dieta en cuanto a la disminución del peso corporal.

Dieta nórdica para adelgazar

Por otro lado, en un estudio clínico con pacientes obesos, la «dieta nórdica» (un patrón dietético con un alto contenido en frutas, verduras, cereales sin refinar y pescado) suministrada sin restricciones, determinó una mayor pérdida de peso (3,5 kg más) que la dieta típica danesa.

Dieta vegetariana para adelgazar

Las dietas vegetarianas han recibido una gran atención en los últimos años, debido principalmente a sus efectos cardioprotectores. En un meta-análisis que incluía 12 estudios aleatorizados con más de mil participantes y cerca de 4 meses de duranción, los participantes asignados a una dieta vegetariana perdieron 2 kg más. Ese efecto fue más pronunciado en participantes veganos y, en menor medida, en ovolacteovegetarianos.

De igual modo, un estudio clínico comparó 5 dietas diferentes para la pérdida de peso durante 6 meses. Concluyó que la pérdida de peso era mayor con una dieta vegana, seguida de una dieta pesco-vegetariana, una semi-vegetariana y, finalmente, la no vegetariana u omnívora.

En conclusión, a partir de la información disponible, no existe una evidencia convincente de que un patrón dietético concreto sea superior a otro, a igualdad de calorías, para la pérdida de peso. Por otro lado, los patrones dietéticos específicos pueden tener efectos beneficiosos para la salud más allá de la pérdida de peso.

Finalmente, la aplicabilidad de cada patrón alimentario debe ser examinada teniendo en cuenta las características culturales del paciente que podrían condicionar su adherencia a la dieta.

El tiempo y la comida: cronobiología de la dieta para adelgazar

Existen cada vez más evidencias sobre las variaciones en la eficiencia de utilización de la energía de la dieta a lo largo del día. Estas variaciones pueden ser el resultado de adaptaciones del comportamiento o variaciones circadianas de la fisiología y el metabolismo energético. Todo ello podría tener implicaciones para la pérdida de peso.

Algunos estudios han analizado el efecto de la distribución de la energía durante el día en el peso corporal. Por ejemplo, en un estudio de 3 meses, los individuos que disminuían la frecuencia de su desayuno presentaban una pérdida de peso menor que los que tomaban desayuno de forma regular. Sin embargo, la existencia o no del desayuno no se relaciona con un mayor o menor peso corporal en la población general.

En otro estudio de 5 meses de duración los participantes se distrubuyeron en dos patrones: según sus comidas principales fueran más o menos temprano. Los que comían más tarde perdieron menos peso durante la intervención y se saltaron más el desayuno.

De igual modo, el peso perdido después de 6 años de haberse sometido a cirugía bariátrica fue del 67 % en patrones de comer temprano y del 58 % en los de hábitos alimentarios más tardíos.

Distribución de las calorías

Otros estudios han examinado el efecto de diferentes ingestas de energía distribuidas a lo largo del día en el contexto de una dieta baja en calorías. Una mayor cantidad de energía durante la primera mitad del día se asoció con una mayor disminución del peso corporal. También determinó una mayor disminución de la circunferencia de la cintura, triglicéridos en sangre y resistencia a la insulina durante 3 meses.

Similares resultados se observaron cuando se comparó un patrón de desayuno alto en energía/cena baja en energía, frente a desayuno bajo en energía/cena alta en energía.

Finalmente, otro estudio comparó el efecto de una comida alta en calorías frente a una cena alta en calorías durante 3 meses. La pérdida de peso fue mayor en los individuos que consumían antes la mayor cantidad de energía.

Se puede concluir que un cronotipo de ingesta de energía temprano, especialmente durante el desayuno, puede ser beneficioso para la pérdida de peso. Sin embargo, la falta de evidencias a largo plazo deja abierta la posibilidad de una posible readaptación que elimine este efecto observado a corto plazo.

Modificaciones en la dieta durante la fase de mantenimiento

Una vez que la etapa de pérdida de peso ha concluido, los individuos se enfrentan a un nuevo resto: mantener el peso perdido.

Son diversas las alteraciones fisiológicas que tienen lugar tras la pérdida de peso. Entre ellas, destaca la pérdida de masa magra. También tiene lugar un fenómeno de termogénesis adaptativa, cambios en el funcionamiento de la leptina, la grelina y otros péptidos del intestino relacionados con los mecanismos de saciedad-apetito. Finalmente, también se producen desequilibrios en la respuesta neuronal. Todos ellos son factores que predisponen en mayor o menor medida a la recuperación del peso perdido.

Estrategias dietéticas de mantenimiento

Dieta intermitente

Las dietas intermitentes con patrones alternos de una semana resultaron igual de efectivas que las dietas continuas a la hora de promover el mantenimiento de la pérdida de peso después de un año.

Peso perdido: cantidad y velocidad en la recuperación

Frente a la creencia ampliamente difundida de que el peso que se pierde rápidamente se recupera más rápidamente, no hay evidencias que apoyen esta afirmación.

De igual modo, la cantidad de peso perdido no se relaciona con la proporción de peso recuperado dentro de los 3 años siguientes.

Seguimiento del paciente durante la fase de mantenimiento

Algunos estudios señalan cómo el seguimiento telefónico durante la fase de mantenimiento puede ralentizar la ganancia de peso. Esto es así en personas obesas después de un año de la pérdida de peso inicial. La estrategia en el seguimiento debería hacer énfasis en el proceso cognitivo y de comportamiento del paciente.

Macronutrientes para el mantenimiento

Los pacientes sometidos a una dieta alta en proteínas (un suplemento del 7 % de la ingesta total de energía) recuperaron menos peso que aquellos sometidos a dietas bajas en proteínas en el contexto de ingestas sin restricción. Esto sucedió a los 12 meses de la pérdida de peso producida a través de una dieta con restricción calórica.

Por otro lado, las modificaciones de la grasa no parecen influir en el mantenimiento del peso. De este modo, una dieta alta en grasa (40 % de la energía, principalmente monoinsaturada), una dieta moderada en grasa y rica en fibra y una dieta de estilo occidental se mostraron igualmente inefectivas para el mantenimiento del peso. Sí es cierto que los participantes con niveles de glucosa en ayunas elevados, recuperaron más peso con una dieta occidental que con una dieta moderada en grasa-alta en fibra.

Bebidas light

Sustituir bebidas dietéticas por agua en mujeres con sobrepeso u obesidad se ha mostrado como un método efectivo que puede contribuir a la pérdida de peso y al mantenimiento del peso perdido.

Decálogo: plan dietético para adelgazar

1. Diferentes enfoques dietéticos pueden determinar pérdidas de peso significativas. Deben tener en común la reducción de la energía de la dieta.

2. Una dieta equilibrada hipocalórica, que contenga al menos la ingesta recomendada de proteínas, se considera adecuada para la pérdida de peso.

3. En relación con los cabohidratos, la evidencia existente indica que una dieta baja en carbohidratos produce una pérdida de peso similar que una dieta isocalórica con un alto contenido en carbohidratos.

4. Existen estudios que señalan efectos beneficiosos de una dieta muy baja en carbohidratos. Sin embargo, las recientes evidencias sugieren que la seguridad de este tipo de enfoques a largo plazo es cuestionable.

5. Los regímenes centrados en alimentos específicos o los patrones dietéticos concretos pueden producir una pérdida de peso por medio del descenso en el total de energía ingerido, además de otros posibles efectos beneficiosos sobre la salud.

6. Más incluso que la propia pérdida de peso, el mantenimiento del peso perdido supone uno de los mayores retos en el tratamiento de la obesidad. Sin embargo, en este área no existen evidencias sólidas en las que basarse para recomendar regímenes específicos. En cualquier caso, el mantenimiento del peso perdido debería formar part integral de cualquier intervención para la pérdida de peso.

7. Dado el amplio rango de regímenes dietéticos que proporcionan pérdidas de peso comparables, los profesionales de la salud que tratan el sobrepeso y la obesidad deberían encontrar un plan dietético que se amoldara a las preferencias y características de cada individuo.

8. Dos factores esenciales para el éxito de un plan dietético es el contexto cultural y la potencial adherencia a la dieta a largo plazo.

9. La adopción de ciertos patrones dietéticos, como una dieta cercana al patrón de la Dieta Mediterránea puede determinar beneficios significativos para la salud, más allá de la propia reducción del peso corporal.

10. Cualquier estrategia de pérdida de peso debería estar siempre basada en evidencias y adaptada a las necesidades individuales y las circunstancias personales del paciente.

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